Gracias por cumplimentar el cuestionario de preselección.

En función de sus respuestas, usted o su paciente reúne los requisitos preliminares para el registro de embarazos MOS.

A continuación, necesitaremos algunos datos adicionales para que el equipo del estudio se pueda poner en contacto con usted.

La información que facilite solo se compartirá con nuestro equipo del estudio para analizar con más detalle su idoneidad o la de su paciente para el registro. Su participación en el estudio o la de su paciente es totalmente voluntaria.

Facilite sus datos de contacto en el siguiente formulario. Todos los campos marcados con un (*) son obligatorios.

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* Dirección de correo electrónico:

* Número de teléfono:

* ¿Es este un dispositivo móvil?:

* ¿Puede un miembro del equipo del estudio ponerse en contacto con usted mediante mensajes de texto SMS? (Podrán aplicarse las tarifas de datos y mensajes):

* ¿Puede el equipo del estudio dejarle un mensaje de voz?:

Si No

* ¿Cuál es el mejor momento del día para ponerse en contacto con usted, de lunes a viernes?:

* ¿Cómo ha conocido el ensayo?:

¿Qué sucederá con mis datos identificativos personales (datos de contacto)?

La información que envíe, incluidos sus datos identificativos personales (DIP), se tratará y luego se guardará en un servidor seguro dentro de la Unión Europea. Esta información servirá para ponerle en contacto con el equipo de Operaciones Clínicas del estudio, en ICON plc. Para ello, deberá compartir sus DIP con ICON plc. Solo el equipo del estudio de ICON podrá acceder y ver su información. Consulte nuestro Aviso de privacidad para obtener más información.

* He leído la información anterior y doy mi consentimiento para el tratamiento de mis datos personales con el fin indicado antes.

¿Está de acuerdo en que un miembro del equipo del estudio de ICON se ponga en contacto con usted para comentar el estudio con más detalle?

* Acepto que el equipo del estudio de ICON se ponga en contacto conmigo.

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